Заява про відстрочення та розстрочення сплати судових витрат, зменшення розміру судових витрат або звільнення від них

До______________________ районного суду

 (П.І.Б.) _______________________________ 

      Місце проживання_____________________ 

                                                 поштовий індекс __________   
 
 

Заява
про відстрочення та розстрочення сплати судових витрат,
зменшення розміру судових витрат або звільнення від них 
  

  У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява про _________________________________________  (вказати відповідача і предмет позову). 
  Ціна позову становить ________ (вказати суму прописом). 
  Мені належить сплатити державне мито в розмірі _______ грн. 
  Мій майновий стан не дозволяє сплатити повністю (навіть частково) державне мито  ________ (навести докази, що підтверджують тяжке майнове ______ становище, зокрема, знаходження на утриманні інших осіб, ___________ невеликий розмір пенсії чи заробітної плати, велика сім 'я та ін.). 
Згідно зі ст. 82 Цивільного процесуального кодексу України, 
 

ПРОШУ: 
 

Відстрочити (розстрочити, зменшити, (звільнити від сплати) сплату судових витрат __________ (вказати, на який час, якщо зменшити, та на яку суму). 
 

 
Додаток: 
 

1.      Довідка про заробітну плату (пенсію). 
2. Довідка житлових органів про сімейний стан. 
3. Інші докази щодо тяжкого матеріального стану. 

_________________                                                                     ___________________

 Дата                                                                                                 Підпис